تقاضانامه پذیرش دانشجو در دانشگاه قرآن و حدیث مقطع دکتری ٩٦

 
  • تقاضا نامه پذیرش دانشجو در دانشگاه قرآن و حدیث

مقطع دکتری / سال تحصیلی 97 - 96 / دورۀ حضوری و مجازی

ویژۀ برادران و خواهران طلبه

1) مشخصات فردی




نام: * نام خانوادگی: *
شماره شناسنامه: * محل صدور: *
نام پدر: * کد ملی: *
تاریخ تولد: * محل تولد: *

جنسیت:

زن مرد

وضعیت تاهل:

مجرد متاهل

2) سوابق تحصیلی

الف) نوع مدرک تحصیلی:


دارای مدرک سطح سه

دارای مدرک سطح دو و مدرک کارشناسی ارشد

دارای مدرک سطح یک و مدرک کارشناسی ارشد

درحال تحصیل سطح 3؛ اتمام تا تاریخ 1396/06/30

درحال تحصیل در سطح 2 یا مقطع کارشناسی ارشد؛ اتمام تا تاریخ 1396/06/30

درحال تحصیل در سطح 1 یا مقطع کارشناسی ارشد؛ اتمام تا تاریخ 1396/06/30



ب) آخرین مدرک و عنوان رشته تحصیلی
حوزوی:
دانشگاهی:

ج) معدل


سطح سه: سطح دو: سطح یک: کارشناسی ارشد: کارشناسی:

3) کد رشته محل انتخابی: (حداکثر دو کد رشته محل انتخاب شود.) کد رشته محل خود را حتما با دقت وارد نمایید.

کد رشته محل: *

4) متقاضی استفاده از سهمیۀ رزمندگان و ایثارگران

رزمنده سپاه پاسداران: جانباز: آزاده:
فرزند یا همسر شهید یا مفقودالاثر: فرزند یا همسر آزاده: فرزند یا همسر جانباز بالای 25درصد:
رزمنده وزارت جهاد کشاورزی: رزمنده نیروهای مسلح ج. ا . ا :

«محل آزمون انتخابی شهر قم می باشد.»

5) وضعیت نظام وظیفه:

مشمول: پایان خدمت: معافیت دائم: معافیت تحصیلی: مونث: سایر:

توضیح:

6) نشانی دقیق داوطلب

نشانی محل اقامت

استان: * شهر: * خیابان: *

کوچه: * ادامه نشانی: *

تلفن: * کد: *
نشانی محل کار

استان: شهر: خیابان:

کوچه: ادامه نشانی:

تلفن: کد:
شماره تلفنی که بتوان در موقع ضرورت، پیام فوری فرستاد: * تلفن ثابت: * کد شهرستان:
تلفن همراه: * کد پستی: * پست الکترونیک:

حجم فایل ارسالی می بایست کمتر از 200kb و با فرمت jpg و png باشد.
تصویر داوطلب:
  *
تصویر فیش واریزی:
  *




اینجانب * متقاضی شرکت در آزمون اختصاصی ویژة طلاب در مقطع دکتری، صحّت تمامی اطلاعات درج شده در این تقاضانامه را تأیید می کنم و چنانچه در هر زمان خلاف آنها احراز گردد، دانشگاه مجاز خواهد بود طبق مقررات عمل نماید.